Incremento decenal de estabelecimentos assistenciais no Brasil e vinculações com o Sistema Único de Saúde / Ten-year increase of healthcare facilities in Brazil and links to the Unified Health System

RESUMO A partir da problemática da relação público-privada no setor saúde brasileiro, nesta publicação, descreve-se um estudo descritivo e tendencial acerca do incremento proporcional de tipos de estabelecimentos e equipamentos de saúde no Brasil, em segmentos dos setores público e privado e no decorrer do período de 2010 a 2019. A principal tendência identificada foi o incremento proporcional do setor privado, com destaque aos serviços de média e alta complexidade. Destaca-se também, decréscimo tendencial nos serviços de atenção básica, em específico, os serviços estatais. A marcante tendência de expansão do setor privado em atividades de saúde de alta complexidade e do setor público, marcadamente, por Organizações Sociais privadas, sem fins lucrativos, apresenta uma importante tendência de setorização do sistema de saúde brasileiro, voltado aos interesses de mercado. A desregulamentação e a limitação de acesso e cobertura, em função das limitações econômicas ligadas à relação de consumo, são possíveis consequências desse cenário.

ABSTRACT Based on the problem of the public-private relationship in the Brazilian health sector, this publication describes a descriptive and trend study on the proportional increase in types of health facilities and equipment in Brazil, in segments of the public and private sectors during the period 2010-2019. The main trend identified was the proportional increase in the private sector, especially in medium- and high-complexity services. The trend is also downward in primary care services, specifically state services. The marked tendency toward expansion of the private sector in highly complex health activities and of the public sector, markedly, by private non-profit Social Organizations, presents an important trend toward sectorialization of the Brazilian health system, focused on market interests. Deregulation and limited access and coverage, due to economic limitations linked to the consumption relationship, are possible consequences of this scenario.

A focalização utilitária da Atenção Primária à Saúde em viés tecnocrático e disruptivo / The utilitarian focusing of Primary Health Care in technocratic and disruptive bias

RESUMO Ensaio argumentativo acerca do sentido contextual, dos condicionantes conjunturais e dos indicativos estratégicos constantes no Programa Previne Brasil, que estabelece nova logística e modalidade de financiamento e adscrição para a atenção primária do Sistema Único de Saúde (SUS). Destaca-se contextualmente a hegemonia neoliberal, com tendência para a colonização subserviente de governos e políticas públicas. Conjunturalmente, o alinhamento disruptivo do governo Bolsonaro, permeado por ofensivas ultraliberais, pendores impositivos e práticas autoritárias. Em afinidade e derivação concomitante, a referida estratégia programática tende a consubstanciar uma nova forma de focalização para demandas estratificadas e de segmentação para coberturas e serviços de saúde estando regida por racionalidade tecnocrática e utilitária, que tende a desconstituir os preceitos e as diretrizes estratégicas constitucionais das políticas públicas de saúde. Caracteriza-se principalmente por: capitação e per capitalização de demandas 'administráveis', nos termos de 'governança clínica' regulada por política econômica de austeridade e contingenciamento de gastos sociais; deslocamento do modo de adscrição territorial e populacional com responsabilização de equipes multiprofissionais visando à Atenção Integral à Saúde, para outro modo de adscrição individualizada, focalizada e estratificada de clientelas; aplicabilidade descontextualizada do SUS, para critérios e logísticas de ponderação alocativa de recursos financeiros de custeio e de pagamento compensatório ao 'desempenho' do trabalho de equipes.

ABSTRACT An essay about the contextual meaning, the conjunctural conditioning and the strategic indicatives within the Prevent Brazil Programme, which establishes a new logistics and funding modality for primary care in the Brazilian Unified Health System. It contextually highlights the neoliberal hegemony, with a tendency towards a subservient colonization of governments and public policies and in conjuncture, the disruptive alignment of the Bolsonaro administration, permeated by ultraliberal offensives, imposing biases and authoritarian practices. In concomitant derivation, this programmatic strategy tends to substantiate a new form of targeting for stratified demands and segmentation for hedges and health services. Being governed by a technocratic and utilitarian rationality, which tends to disregard the precepts and constitutional strategic guidelines of public health policies. It is characterized mainly by: capitation and per capitalization of 'manageable' demands, in terms of 'clinical governance' regulated by austerity economic policy and social spending contingency; displacement of the territorial and population mode of enrollment with the accountability of multiprofessional teams aiming at Integral Health Care, to another individualized, focused and stratified mode of clientele; decontextualized applicability of the health system, with criteria and logistics of allocative weighting of financial resources of cost and compensatory payment to the 'performance' of team work.

Discursos eleitorais para políticas governamentais de saúde nas duas cidades mais populosas do Brasil / Electoral discourses for governmental health policies in the two most populous cities in Brazil

RESUMO Quais seriam os tipos de discursos eleitorais para o setor de saúde registrados por candidaturas para governos municipais? Para investigar essa questão, realizou-se estudo qualitativo com análise hermenêutica de documentos programáticos eleitorais, registrados por candidaturas majoritárias no primeiro turno das eleições municipais de 2016, nas metrópoles brasileiras de São Paulo (SP) e do Rio de Janeiro (RJ). Na maioria dos discursos, não havia a descrição de estratégias institucionais específicas para a saúde, muito menos os seus termos de viabilidade e factibilidade. Evidenciaram-se quatro pretensões discursivas distintas, nas quais as proposições para políticas de saúde ou estavam reduzidas ao aspecto gerencial ou subsumidas a lugares-comuns discursivos. Contextualmente, evidenciou-se a ênfase em discursos normativos e apelos performáticos, sem consubstanciação em discursos práticos.

ABSTRACT What would the types of electoral speeches be for the health sector registered by applications to municipal governments? To investigate this issue, a qualitative study was carried out with a hermeneutical analysis of electoral program documents, registered by majority candidates in the first round of the municipal elections of 2016 in the Brazilian metropolises of São Paulo (SP) and Rio de Janeiro (RJ). In most of the speeches there was no description of specific institutional strategies for health, much less its terms of viability and feasibility. Four distinct discursive profiles were emphasized, in which the propositions for health policies were either reduced to the managerial aspect or subsumed by discursive commonplaces. Contextually, there was an emphasis on normative discourses and performative appeals, without consubstantiation in practical discourses.

A comparative analysis of the implementation of the Mais Médicos (More Doctors) Program in municipalities in the State of Rio Grande do Sul, Brazil. / Análise comparativa sobre a implantação do Programa Mais Médicos em agregados de municípios do Rio Grande do Sul, Brasil.

The Mais Médicos (More Doctors) Program has led to an increase in the number of doctors and medical treatment in primary health care services across Brazil. This article presents the results of a case-control study of groups of municipalities based on secondary data sources. It aims to explore and discuss a set of indicators of primary health care service delivery. An improvement in performance against structural indicators was observed in municipalities where the program was implemented. With respect to the outcome indicators, a slight improvement in service delivery was observed in municipalities where the program was implemented. However, no difference was observed in impacts between the case and control municipalities. These results may have been influenced by the fact that the program has only been underway for a limited time, by underreporting of doctors by the National Health Facilities Register (CNES, acronym in Portuguese), and the predominantly substitutive nature of the allocation of medical professionals under the program in the selected municipalities.

Discursos práticos sobre ocorrências, processos decisórios e decorrências de Conferências Municipais de Saúde / Practical discourses about events, decisions processes and effects of Health municipal conferences in Brazil / Discursos prácticos sobre hechos, procesos decisorios y consecuencias de las Conferencias Municipales de Salud en Brasil

Que significados podem ser evidenciados em discursos de participantes de Conferências Municipais de Saúde acerca de tais eventos, seus processos decisórios e decorrências? Para analisar tais discursos práticos, referidos a eventos ocorridos em seis municípios do Ceará em 2007, realizou-se estudo de casos múltiplos, a partir de análise documental, entrevistas e grupos focais, com análise hermenêutica e dialética. Sobre as ocorrências dos eventos, evidenciam-se as oportunidades de expressão e mobilização de alguns grupos de interesses por demandas específicas, em cenários de interlocução competitiva e busca de mediações políticas visando eficácia simbólica eventual. Dentre as decorrências a partir das decisões deliberadas, destacam-se discursos sobre a negligência de governos municipais na incorporação dessas demandas em suas agendas políticas e na implantação de estratégias institucionais correspondentes. Como, também, a ausência de monitoramento a fim por parte dos respectivos Conselhos Municipais de Saúde.

What can be elicited from the discourse analysis of Municipal Health Conferences attendees regarding these meetings, its decision-making processes and results? This is a multiple case study of events that took place in six towns in the State of Ceará (Northeast of Brazil) in 2007, based on documental review, interviews and focus groups, with a hermeneutics and dialectic analysis. Throughout these meetings, there are evidences of the voice and the advocacy of groups with specific requests, under a landscape of competitive dialogue and the search of political mediations pursuing symbolical effectiveness. From the decision-making process point of view, the more relevant elements are the statements concerning the negligence of municipal governments on incorporating these resolutions on their political agenda and its corresponding institutional implantation strategies, as well as the absence of supervision by the Municipal Health Councils.

¿Qué significados pueden destacarse en los discursos de participantes de las Conferencias Municipales de Salud? Se analizaron conferencias realizadas en el Noreste de Brasil durante el año 2007. Este fue un estudio de múltiples casos, de fundamentación teórica hermenéutica y dialéctica, basado en técnicas de análisis documental, entrevistas y grupos focales. En las conferencias se destacaron la posibilidad de expresión y movilización de algunos grupos de intereses por demandas específicas, escenarios de interlocución competitiva y búsqueda de mediaciones políticas orientadas para la obtención de cierta eficacia simbólica eventual. Sobre las consecuencias de las decisiones deliberadas, se destacaron ciertos discursos sobre la negligencia de los gobiernos municipales en la incorporación de estas demandas en sus agendas políticas, así como en el despliegue de estrategias institucionales correspondientes. También se reveló la ausencia de monitoreo por parte de los respectivos Consejos Municipales de Salud.

Análise comparativa sobre a implantação do Programa Mais Médicos em agregados de municípios do Rio Grande do Sul, Brasil / A comparative analysis of the implementation of the Mais Médicos (More Doctors) Program in municipalities in the State of Rio Grande do Sul, Brazil

Resumo A partir da implantação de uma estratégia programática governamental, o Programa Mais Médicos (PMM), tem ocorrido a inserção e o incremento da ocupação e atividade profissional médica em serviços de Atenção Primária à Saúde (APS) em todo o país. Considerada tal iniciativa, que resultados de curto prazo podem ser identificados e comparados entre agregados de municípios do Rio Grande do Sul? O artigo apresenta um estudo de caso-controle de agregados municipais, a partir de dados de fontes secundárias, com propósito exploratório e análise descritiva de um conjunto selecionado de indicadores correlatos aos serviços de APS. Observou-se o incremento de indicadores estruturais nos agregados de municípios com implantação do PMM. Para os indicadores de resultados selecionados, observou-se discreto incremento na produção de serviços nos agregados com PMM, contudo, não foram identificadas diferenças de impactos entre os agregados casos e controles. Estes resultados podem ter sido influenciados pelo exíguo tempo decorrido desde a implantação do PMM, por subnotificações de registro médicos no cadastro de estabelecimentos de saúde (CNES), além da predominância de caráter substitutivo de ocupações médicas nos municípios selecionados para o estudo e com PMM implantado.

Abstract The Mais Médicos (More Doctors) Program has led to an increase in the number of doctors and medical treatment in primary health care services across Brazil. This article presents the results of a case-control study of groups of municipalities based on secondary data sources. It aims to explore and discuss a set of indicators of primary health care service delivery. An improvement in performance against structural indicators was observed in municipalities where the program was implemented. With respect to the outcome indicators, a slight improvement in service delivery was observed in municipalities where the program was implemented. However, no difference was observed in impacts between the case and control municipalities. These results may have been influenced by the fact that the program has only been underway for a limited time, by underreporting of doctors by the National Health Facilities Register (CNES, acronym in Portuguese), and the predominantly substitutive nature of the allocation of medical professionals under the program in the selected municipalities.

Análise estratégica sobre a organização de rede assistencial especializada em região de saúde do Rio Grande do Sul / Strategic analysis on the organization of specialized healthcare network in a health region of the Rio Grande do Sul state

Neste artigo busca-se analisar as principais estratégias intergovernamentais e os arranjos organizacionais instituídos para o incremento da acessibilidade a serviços assistenciais especializados, localizados em região de saúde do Rio Grande do Sul. Trata-se de investigação de natureza exploratória e caráter descritivo, com análise estratégica de abordagem qualitativa, a partir de documentos e entrevistas realizadas com dirigentes governamentais. A análise evidenciou tensões e disposições políticas distintas, com preponderância de estratégias cooperativas, embora tenham sido utilizados meios estratégicos diversos, em razão da assimetria no controle de recursos e de margens de autonomia organizacional.

In this article it was sought to analyze the main intergovernmental strategies and organizational arrangements established to increase the accessibility to specialized social assistance services, located in a health region of Rio Grande do Sul. This is a descriptive exploratory research, with strategic analysis of qualitative approach, from documents and interviews with government leaders. The analysis showed tensions and distinct political provisions, with the preponderance of cooperative strategies, although it has been used several strategic means, due to the asymmetry in resources control and margins of organizational autonomy.

Necessidades educacionais dos profissionais da Estratégia Saúde da Família (ESF): possibilidades de Educação em Saúde no município de Fortaleza (CE) / Educational needs assessment of Family Health Strategy (FHS) professionals: possibilities of health education in Fortaleza / Las necesidades educativas de los profesionales de la Estrategia de Salud Familiar (ESF): las posibilidades de la Educación para la Salud en Fortaleza (CE)

As reformas curriculares e a mudança do perfil na formação de profissionais da saúde apresentam muitos desafios. O objetivo deste estudo foi caracterizar as necessidades educacionais em saúde percebidas e representadas pelos profissionais de nível superior que atuam na Estratégia Saúde da Família (ESF) do município de Fortaleza/CE, recém-aprovados em concurso de âmbito municipal. Trata-se de um estudo descritivo com duas etapas. Um estudo transversal em 2006 com aplicação de inquérito para aferição das necessidades de Educação em Saúde, e a segunda etapa em 2011 com a análise documental sobre as ações realizadas para educação permanente dos profissionais da rede municipal de saúde pela Secretaria Municipal de Saúde de Fortaleza. O instrumento utilizado para coleta dos dados foi um questionário semiestruturado, aplicado a profissionais médicos, enfermeiros e odontólogos. Do universo de 900 profissionais recém-concursados, nossa amostra de conveniência contou com 375 respondentes. Observou-se, no estudo, que, quanto ao desejo de realização de pós-graduação, o mestrado profissional, a residência em medicina de família e comunidade, a residência multiprofissional em saúde da família, que são modalidades de pós-graduação que ocorrem em serviço, são necessidades manifestadas por significativa parte dos profissionais. Por outro lado, profissionais também assinalaram a necessidade de cursos de 40 horas de forma pontual. A educação permanente é apontada pela literatura e pelo atual estudo como um caminho para melhoria na qualidade da ESF, por centrar nos processos de trabalho a construção do processo educativo. Para a educação em Saúde gerar efetivos processos de reflexão-ação-reflexão no cotidiano de trabalho, deve-se promover a ligação política com a mudança da formação de perfil profissional e, para isso, colocar em evidência as necessidades educacionais dos profissionais é fundamental.

Curricular reforms and the change in the training profile of health professionals face many challenges. The aim of this study was to characterize the educational needs in health perceived and represented by higher education professionals, who were recently approved in the municipal contest, practicing in the Family Health Strategy (FHS) in Fortaleza, State of Ceara. It is a two-phase descriptive study: a cross-sectional study, with the application of a survey to assess the needs of health education, carried out in 2006; and a documental analysis of the actions taken for the continuing education of professionals from the municipal health system performed by the Municipal Health Secretary of Fortaleza in 2011. Data was collected through a semi-structured questionnaire applied to physicians, nurses and dentists. From the universe of 900 newly gazetted professionals, our convenience sample counted on 375 respondents. Regarding the desire to carry out graduate studies, it was possible to observe that the master's degree training, residency in family and community medicine, and multi-professional residency in family health were significant needs expressed by the professionals in this study. Moreover, practitioners also noted the need to punctual 40-hour courses. Continuing education is cited in the literature and in the current study as a way to improve the quality of the FHS, once it focuses on work processes to build the educational process. To generate effective health education processes of reflection-action-reflection in the daily working, a political connection with the change in the training profile of health professionals must be promoted and, to this end, highlighting the educational needs of professionals is essential.

Las reformas curriculares y el cambio en el perfil de la formación del profesional de la Salud presentan muchos desafíos. El objetivo de este estudio fue caracterizar las necesidades educativas en Salud percibidas y representadas por los profesionales de nivel educativo superior que trabajan en la Estrategia de Salud Familiar (ESF), en Fortaleza / CE, Brasil, recientemente aprobados en concurso público municipal. Este estudio descriptivo tuvo dos fases: la primera fue un estudio transversal en 2006 con la aplicación de una encuesta para evaluar las necesidades de Educación para la Salud; la segunda fue en 2011 con el análisis de los documentos sobre las medidas adoptadas para la educación contínua de los profesionales de la red municipal de salud de la Secretaria Municipal de Salud de Fortaleza. Los datos se recolectaron con un cuestionario semi-estructurado, aplicado a los profesionales médicos, enfermeros y dentistas. Del universo de 900 profesionales recién contratados, nuestra muestra incluyó 375 encuestados. Con relación al deseo de concretar una formación de postgrado: la maestría, la residencia en medicina familiar y comunitaria, y la residencia multiprofesional en salud de la familia (formas de posgrado que pueden cursarse durante el servicio) fueron necesidades manifestadas por una parcela significativa de los profesionales. Por otra parte, los trabajadores también señalaron la necesidad de tener cursos de 40 horas. La educación es citada permanentemente tanto en la literatura como en este estudio como una forma de mejorar la calidad de la ESF, para centrar en los procesos de trabajo la construcción del proceso educativo. Para que la Educación para la Salud genere procesos efectivos de reflexión-acción-reflexión en el trabajo diario, se debe promover la conexión política con el cambio en la formación del perfil profesional y, para ello, es fundamental poner en evidencia las necesidades educativas de los profesionales.

[Methodology for construction of a panel of indicators for monitoring and evaluation of unified health system (SUS) management]. / Metodologia de construção de um painel de indicadores para o monitoramento e a avaliação da gestão do SUS.

This study sought to develop methodology for the construction of a Panel for the Monitoring and Evaluation of Management of the Unified Health System (SUS). The participative process used in addition to the systematization conducted made it possible to identify an effective strategy for building management tools in partnership with researchers, academic institutions and managers of the SUS. The final systematization of the Panel selected indicators for the management of the SUS in terms of Demand, Inputs, Processes, Outputs and Outcomes in order to provide a simple, versatile and useful tool for evaluation at any level of management and more transparent and easier communication with all stakeholders in decision-making. Taking the management of the SUS as the scope of these processes and practices in all normative aspects enabled dialog between systemic theories and those which consider the centrality of the social actor in the decision-making process.

[Input on monitoring and evaluation practices of government management of Brazilian Municipal Health Departments]. / Subsídios sobre práticas de monitoramento e avaliação sobre gestão governamental em Secretarias Municipais de Saúde.

What do the leaders of the Municipal Health Service (SMS) report and say about the systematic monitoring and evaluation of their own government management? The purpose of this paper is to provide input for the formulation of plausible hypotheses about such institutional processes and practices based on information produced in an exploratory study. This is a multiple case study with quantitative and qualitative analysis of answers to a semi-structured questionnaire given to government officials of a systematic sample of 577 Municipal Health Services (10.4% of the total in Brazil). They were selected and stratified by proportional distribution among states and by the population size of municipalities. In general, it shows that approximately half of the respondents use information from Health Monitoring Evaluations to orient decision-making, planning and other management approaches. This proportion tends to decrease in cities with smaller populations. There are specific and significant gaps in financial, personnel and crisis management. The evidence from the hypotheses highlights the fact that these processes are still at an early stage.

Metodologia de construção de um painel de indicadores para o monitoramento e a avaliação da gestão do SUS / Methodology for construction of a panel of indicators for monitoring and evaluation of unified health system (SUS) management

Este estudo teve como objetivo desenvolver uma metodologia de construção de um Painel de Monitoramento e Avaliação da Gestão do Sistema Único de Saúde (SUS). O processo participativo utilizado e a sistematização realizada permitiram identificar uma estratégia efetiva para a construção de instrumentos de gestão em parceria entre pesquisadores, instituições acadêmicas e gestores do SUS. A sistematização final do Painel selecionou indicadores da gestão do SUS em termos de Demandas, Insumos, Processos, Produtos e Resultados de forma a disponibilizar um instrumento simples, ágil e útil para a avaliação em qualquer instância de gestão e mais transparente e de mais fácil comunicação com todos os interessados na tomada de decisão. Tomar a gestão do SUS como objeto destes processos e práticas em seus aspectos normativos possibilitou o diálogo entre teorias sistêmicas e aquelas que consideram a centralidade do ator social no processo de tomada de decisão.

This study sought to develop methodology for the construction of a Panel for the Monitoring and Evaluation of Management of the Unified Health System (SUS). The participative process used in addition to the systematization conducted made it possible to identify an effective strategy for building management tools in partnership with researchers, academic institutions and managers of the SUS. The final systematization of the Panel selected indicators for the management of the SUS in terms of Demand, Inputs, Processes, Outputs and Outcomes in order to provide a simple, versatile and useful tool for evaluation at any level of management and more transparent and easier communication with all stakeholders in decision-making. Taking the management of the SUS as the scope of these processes and practices in all normative aspects enabled dialog between systemic theories and those which consider the centrality of the social actor in the decision-making process.

Subsídios sobre práticas de monitoramento e avaliação sobre gestão governamental em Secretarias Municipais de Saúde / Input on monitoring and evaluation practices of government management of Brazilian Municipal Health Departments

O que os dirigentes de Secretarias Municipais de Saúde (SMS) referem e relatam acerca do monitoramento e avaliação sistemática da própria gestão governamental? O propósito desta publicação é apresentar subsídios para a formulação de hipóteses plausíveis acerca de tais processos e práticas institucionais, a partir de informações produzidas em estudo exploratório. Trata-se de estudo de casos múltiplos, com análise quanti-qualitativa sobre respostas a um questionário semiestruturado aplicado a dirigentes governamentais de uma amostra sistemática de 577 Secretarias Municipais de Saúde (10,4 % do total no Brasil), selecionadas e estratificadas por distribuição proporcional nas unidades federativas e por portes populacionais de municípios. De um modo geral, denota-se que aproximadamente metade dos respondentes utiliza informações de Monitoramento Avaliação em Saúde para subsidiar processos decisórios, planejamento e outros enfoques de gestão. Esta proporção tende a diminuir em municípios de menores portes populacionais. Há lacunas específicas e significativas nos gerenciamento financeiro, de pessoal e de situações de crises. A consubstanciação de hipóteses reforça a constatação de que estes processos encontram-se ainda em fase incipiente.

What do the leaders of the Municipal Health Service (SMS) report and say about the systematic monitoring and evaluation of their own government management? The purpose of this paper is to provide input for the formulation of plausible hypotheses about such institutional processes and practices based on information produced in an exploratory study. This is a multiple case study with quantitative and qualitative analysis of answers to a semi-structured questionnaire given to government officials of a systematic sample of 577 Municipal Health Services (10.4% of the total in Brazil). They were selected and stratified by proportional distribution among states and by the population size of municipalities. In general, it shows that approximately half of the respondents use information from Health Monitoring Evaluations to orient decision-making, planning and other management approaches. This proportion tends to decrease in cities with smaller populations. There are specific and significant gaps in financial, personnel and crisis management. The evidence from the hypotheses highlights the fact that these processes are still at an early stage.

Violência, drogadição e processo de trabalho na Estratégia de Saúde da Família: conflitos de um grande centro urbano brasileiro / Violence, drug addiction and the work process of Family Health Strategy: conflict of a large Brazilian urban center / Violencia, drogadicción y los procesos de trabajo en la Estrategia de Salud de la Familia: conflictos de un gran centro urbano brasileño

A implantação e consolidação da Estratégia Saúde da Família (ESF) em um grande centro urbano é um desafio. Questões decorrentes da dinâmica histórico-social de um grande centro urbano influenciam o processo de trabalho e as necessidades de educação em saúde percebidas pelos profissionais de saúde. A pobreza, a desigualdade social, as drogas e a violência urbana potencializam-se por meio de um feedback cruel e positivo, o que Campos denominou de um fluxo maluco e contraditório de informações, com essa ciranda perversa de destruição de valores penosamente construídos, influenciando nas atividades das Equipes de Saúde da Família. Este trabalho possuiu como objetivo analisar as percepções de profissionais de nível superior que atuam na ESF sobre a influência do trabalho em um grande centro urbano no processo de trabalho das equipes e necessidades educacionais dos profissionais, particularmente a violência urbana, a drogadição e tráfico de drogas. Trata-se de um estudo de abordagem qualitativa sobre os discursos práticos de profissionais de Saúde, a partir de Grupos Focais e entrevistas individuais em profundidade, com o escopo de análise baseado no método de Análise de Conteúdo, do tipo Categorial e Temática. Diferenças entre a ESF no interior, em municípios de pequeno e médio porte e na capital e as dificuldades inerentes ao trabalho nesta foram recorrentes no discurso. Reflexões sobre a problemática da violência urbana, da drogadição e do tráfico de drogas são explícitas no material discursivo. Riscos e vulnerabilidades inerentes a essa questão surgem como problemática a ser enfrentada pelos profissionais da ESF: promiscuidade sexual, início precoce da vida sexual, atividade sexual desprotegida, prostituição, negligência para com as crianças, problemas familiares, abandono e maus tratos de idosos, evasão escolar, dentre outros.

The implantation and consolidation of Family Health Strategy (ESF) in a great urban center is a challenge. Matters of social historical dynamics of a great urban center influence the work process and the needs of health education perceived by the health professionals. Poverty, economic inequality, drugs and urban violence potentiate themselves through a cruel and positive feedback, what Campos called a crazy and contradictious information flow, a vicious cycle of values destruction influencing on the health professionals' activities. This study aimed to analyse the perceptions of higher level professionals that work on Family Health Strategy about the influence of their work in a great urban center on the work process of the teams and educational needs of the professionals, particularly urban violence, drug addiction and drug trafficking. The study presents a qualitative approach on practical discourse of the health professionals, from focus groups and individual interviews, with the scope of analysis based on the Content Analysis method, applied through a thematic cathegorial analysis. Differences between Family Health Strategy in small and average cities and in the capital and its inherent difficulty of work were recurrent. Reflections about the urban violence problematic, drug addiction and drug trafficking are explicit on this study. Inherent risks and vulnerabilities of the matter arise as problematic to be faced by the professionals of Family Health Strategy: sexual promiscuity, early active sex life, unprotected sex activity, prostitution, negligence of children, family problems, negligence and mistreatment of the elderly, truancy, among others.

La implantación y consolidación de la Estrategia Salud de la Familia (ESF); en un gran centro urbano es un desafío. Cuestiones decurrentes de la dinámica histórico social de un gran centro urbano influencian el proceso de trabajo y la necesidades de educación en salud percibidas por los profesionales de salud. La pobreza, la desigualdad social, las drogas y la violencia urbana se potencializan a través de un feedback cruel y positivo, lo que Campos ha denominado de un flujo loco y contradictorio de informaciones, con esa continuidad perversa de destruición de valores penosamente construidos, influenciando en las actividades de los equipos de salud de la familia. Este trabajo posee como objetivo analizar las percepciones de profesionales de nivel superior que actúan en la Estrategia de Salud de la Familia sobre la influencia del trabajo en un gran centro urbano en el proceso de trabajo de los equipos y necesidades educacionales de los profesionales, particularmente la violencia urbana, la drogadicción y tráfico de drogas. Se trata de un estudio de abordaje cualitativo sobre los discursos prácticos de profesionales de salud, a partir de Grupos Focales y cuestionarios individuales en profundidad, con el ámbito de análisis basado en el método de análisis de contenido, tipo Categorial y Temática. Distinciones entre la Estrategia de Salud de la Familia en el interior, en municipios de pequeño y medio porte y en la capital y las dificultades inherentes al trabajo en esta se recorrieron en discurso. Reflexiones sobre la problemática de la violencia urbana, de la drogadicción y del tráfico de las drogas son explícitas en material discursivo. Riesgos y vulnerabilidad inherentes de esta cuestión surgen como problemática a ser enfrentada por los profesionales de la Estrategia de Salud de la Familia: promiscuidad sexual, inicio precoz de la vida sexual, actividad sexual sin protección, prostitución, negligencia para con los niños, problemas familiares, abandono y malos tratos de personas mayores, evasión escolar, entre otros.

Interesse dos estudantes pela medicina de família: estado da questão e agenda de pesquisa / Undergraduate medical students' interest in family medicine: current issues and a research agenda

Com a criação e a expansão do Programa Saúde da Família no Brasil, a Medicina de Família e Comunidade (MFC), como especialidade médica, ganhou destaque por ser a mais adequada a esse trabalho. Recentes parcerias entre os ministérios da Saúde e da Educação têm procurado regular a formação de recursos humanos em saúde para atender às demandas de consolidação do Sistema Único de Saúde (SUS) no âmbito da graduação e da pós-graduação. Houve investimento no aumento no número de vagas de residência em MFC, mas parece haver uma incongruência entre o que os futuros médicos almejam em suas carreiras e as necessidades do SUS, o que é demonstrado pelo número de vagas ociosas nesses programas. Com o objetivo de elencar hipóteses explicativas do desinteresse por essa especialidade, fizemos uma revisão de trabalhos que enfocaram essa temática. Encontramos que pouco prestígio, baixos salários, pouca vivência em atenção primária durante a graduação e elevada dívida com a universidade foram os fatores mais recorrentes. Concluímos que é necessário investigar essas hipóteses em nossa realidade, motivo pelo qual propomos uma agenda de pesquisa nessa direção.

With the creation and expansion of the Family Health Program in Brazil, Family and Community Medicine (FCM) has gained attention as the most adequate medical specialty for work in the program. Recent partnerships between the Ministries of Health and Education have aimed to regulate the undergraduate and graduate training of health professionals to meet the demands for consolidation of the Unified National Health System (SUS). Investments have been made to increase the number of residency positions in FCM, but there appears to be a mismatch between future physicians' career goals and the National Health System's needs, as shown by the number of unfilled positions in these residency programs. In order to help explain this lack of interest in FCM, we conducted a review of studies focusing on the theme. We found that low prestige, low pay, limited contact with primary care during undergraduate medical training, and heavy student indebtedness were the most common factors. We conclude that it is necessary to investigate these hypotheses in the Brazilian context and thus propose a corresponding research agenda.

Discursos de cirurgiões-dentistas do Programa Saúde da Família: crise e mudança de habitus na Saúde Pública / Discourse among dentists within the Family Healthcare Program: crisis and change of habitus within public health

No artigo são analisados os significados de discursos proferidos por cirurgiões-dentistas, que tratam das percepções sobre a própria inserção e atuação profissionais em serviços do Programa de Saúde da Família de municípios da área metropolitana de Fortaleza/CE. Trata-se de um estudo qualitativo, com base em entrevistas com informantes-chave, utilizando técnica derivada do método de "Análise de Conteúdo" e abordagem dialética. Os conteúdos temáticos evidenciam a percepção de contradições entre as motivações e expectativas iniciais de escolha e identificação profissionais; as ideações sobre a atuação profissional; o processo de formação na graduação; e as condições reais de inserção, atuação profissional e práticas de trabalho em serviços públicos de Atenção Básica à Saúde. Denota-se a crise de um determinado habitus profissional, em razão de sua inserção em um novo contexto de trabalho assalariado e prestação de serviços na esfera pública, diverso da expectativa e ideação iniciais de uma atuação profissional-liberal.

This paper analyzes the meaning of discourse among dentists relating to their perceptions of their place and professional activities within Family Healthcare Program services in municipalities in the metropolitan area of Fortaleza, CE. This was a qualitative study based on interviews with key informants, which used a technique derived from the content analysis method and a dialectic approach. The thematic content showed a perception of contradictions between the dentists' initial motivations and expectations from choices made and their professional identification; their ideation regarding their professional activities; the process of training and graduation; and the real conditions of integration, professional activities and working practices within public primary healthcare services. It denotes a crisis of a certain professional habitus, because of their integration into a new context of salaried work and service provision within the public sphere, differing from their initial expectations and ideation of liberal professional activities.

En el artículo se analizan los significados de discursos proferidos por cirujanos-dentistas que tratan de las percepciones sobre la propia inserción y actuación profesionales en los servicios del Programa de Salud de la Familia de municipios del área metropolitana de Fortaleza, estado de Ceará, Brasil. Se trata de un estudio cualitativo basado en entrevistas con informantes-clave, empleando una técnica derivada del método de "Análisis de Contenido" y aproximación dialéctica. Los contenidos temáticos colocan en evidencia la percepción de contradicciones entre las motivaciones y expectativas iniciales de elección e identificación profesionales; las ideaciones sobre la actuación profesional; el proceso de formación en la graduación; y las condiciones reales de inserción, actuación profesional y prácticas de trabajo en servicios públicos de la Atención Básica a la Salud en Brasil. Se percibe la crisis de un determinado habitus profesional, en razón de su inserción en un nuevo contexto de trabajo asalariado y prestación de servicios en la esfera pública diferentes de la expectativa e ideación iniciales de una actuación profesional- liberal.

Sistemas de direção e práticas de gestão governamental em secretarias estaduais de Saúde / Management systems and practices in state departments of health

Este artigo trata dos questionamentos em relação à baixa capacidade dos governos para a formulação e implementação de políticas públicas, considerando particularmente alguns casos de gestão governamental em secretarias estaduais de saúde, sob a ótica de seus dirigentes. Trata-se de um estudo de casos múltiplos, 12 secretarias estaduais de Saúde, com níveis de análise imbricados. O método adotado foi a "análise de conteúdo" de discursos proferidos por dirigentes governamentais do setor saúde, acerca de seus modos e práticas de gestão, destacando os processos de formulação de políticas, tomada de decisões e implementação de programas. As evidências referem-se às características dos gestores e da gestão no âmbito estadual de governo, denotando-se algumas dificuldades e lacunas nos processos de formulação de políticas, no uso de tecnologias de planejamento e programação, na conformação dos sistemas de direção estratégica e na implementação das políticas governamentais de saúde, além de investimentos para a qualificação das práticas de gestão setorial, com gradual incremento na capacidade dos governos estaduais para a condução e implementação de suas políticas.

This article deals with issues concerning the poor capability of governments in planning and implementing public policies and considers particularly some cases of government management inside state departments of health, according to their own managers. It is also an organizational case study of 12 state departments of health with intricate levels of analysis. The study adopted the 'content analysis' method, considering statements of public managers of the healthcare sector in which they pointed out their managerial ways and practices, as well as their policy-making, decision-making, and program implementation processes. The main subjects highlighted by the reports refer to the characteristics of both managers and management within the state government. They also indicate some difficulties and gaps in policy-making processes, in the use of planning and programming technologies, in the configuration of strategic management systems, and in the implementation of public healthcare policies. On the other hand there have been investments to improve management qualification, as well as a gradual increase in the capability of state governments in carrying out and implementing their policies.

A educação permanente e a construção de Sistemas Municipais de Saúde-Escola: o caso de Fortaleza (CE) / Permanent education and theconstruction of the municipal school health systems: the case of Fortaleza (CE)

A política de educação permanente para o SUS deve potencializar a mudança do modelo médico-assistencial, além de qualificar o processo de gestão participativa e democrática. Dentro deste contexto, a Secretaria Municipal de Saúde de Fortaleza adotou como política estruturante de organização e gestão do serviço o Sistema Municipal de Saúde-Escola (SMSE). A idéia-força desta proposta é criar uma Estratégia de Educação Permanente em parceria com as instituições de ensino, organizações não governamentais e movimentos populares, transformando toda a rede de serviços de saúde existente no município em espaços de educação contextualizada e de desenvolvimento profissional.